Être Payé pour un Travail que la Clinique a Déjà Réalisé
Une demande rejetée, c’est un travail déjà effectué et non payé. Nous avons construit un bureau des sinistres qui contrôle le dossier au regard des règles propres à l’assureur avant l’envoi : l’acceptation devient une propriété du dépôt, non un espoir.
Cliniques et groupes dentaires · back-office assurance
healthcare!Le Besoin
Une clinique soigne un patient, puis doit convaincre un assureur de payer. Les pièces arrivent en pièces jointes et téléchargements de portails, sans ordre précis ; chaque assureur applique ses propres règles de couverture, nomenclatures, délais et exigences documentaires ; et un dossier auquel il manque un élément revient des semaines plus tard en rejet. Le soin est alors terminé depuis longtemps, la personne qui a monté le dossier est passée à autre chose, et le cabinet court après l’argent d’une prestation déjà rendue. La défaillance est rarement un mauvais code : c’est un dépôt incomplet que personne n’a eu le temps de vérifier ligne à ligne face à un règlement différent selon l’assureur.
L'Approche
Nous avons construit un bureau des sinistres qui porte le dossier de l’arrivée au paiement. Les documents entrants sont ouverts et classés à réception : rien ne reste non lu dans une boîte en attendant d’être remarqué. Chaque dossier est ensuite contrôlé sur les dimensions qui décident réellement de l’acceptation — couverture, pièces justificatives, codes, délais et montants — au regard des règles propres à l’assureur concerné plutôt que d’un modèle générique, car un dépôt qui satisfait un payeur peut être incomplet pour un autre. L’idée du dispositif : l’acceptation au premier passage est produite par construction. Le bureau ne présente pas un dossier comme prêt tant qu’un élément requis manque, ce qui déplace la découverte du manque de la lettre de rejet au moment du montage. Les données patient et police sont traitées pour ce qu’elles sont, des données réglementées, non de simples pièces jointes.
