Betaald Krijgen voor Werk dat de Kliniek Al Heeft Gedaan
Een afgewezen claim is onbetaald werk dat al is gedaan. We bouwden een claimsdesk die een dossier toetst aan de eigen regels van de verzekeraar vóór verzending, zodat acceptatie een eigenschap van de indiening is en geen hoop.
Klinieken en tandheelkundige groepen · verzekeringsbackoffice
healthcare!De Behoefte
Een kliniek behandelt een patiënt en moet daarna een verzekeraar overtuigen te betalen. De papieren komen binnen als e-mailbijlagen en portaaldownloads in willekeurige volgorde, elke verzekeraar hanteert eigen dekkingsregels, codesets, deadlines en documenteisen, en een dossier waaraan één item ontbreekt komt weken later terug als afwijzing. Dan is de behandeling allang klaar, is degene die het dossier samenstelde met ander werk bezig, en jaagt de praktijk geld na voor iets dat al is geleverd. De fout is zelden een verkeerde code; het is een onvolledige indiening die niemand regel voor regel kon toetsen aan een regelboek dat per verzekeraar verschilt.
De Aanpak
We bouwden een claimsdesk die het dossier draagt van binnenkomst tot betaling. Binnenkomende documenten worden bij ontvangst geopend en geclassificeerd, zodat niets ongelezen in een inbox blijft wachten tot iemand het opmerkt. Elke claim wordt vervolgens getoetst op de dimensies die acceptatie werkelijk bepalen — dekking, bewijsstukken, codes, deadlines en bedragen — en wel tegen de eigen regels van die specifieke verzekeraar in plaats van een generiek sjabloon, want wat de ene betaler voldoet, kan bij de andere onvolledig zijn. De kern van het ontwerp: acceptatie in één keer ontstaat door constructie. De desk toont een dossier niet als gereed zolang een vereist element ontbreekt, waardoor het ontdekken van een hiaat verschuift van de afwijzingsbrief naar het moment van samenstellen. Patiënt- en polisgegevens worden behandeld als wat ze zijn: gereguleerde data, geen gewone bijlagen.
